医保支持基层医疗卫生发展
医保支持基层医疗卫生发展
政策背景
2025年3月16日，国家医保局、国家发展改革委、国家卫生健康委联合发布《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（以下简称《意见》），提出14条具体措施，旨在保障群众在基层"看得上""看得起""看得好"病。
实施规模：遴选15个左右重点联系点（以地级行政区为主），开展先行先试。
基层医疗现状（2025年数据）：
- 基层医疗卫生机构数量：105.5万个
- 卫生人员：超过525万人
- 诊疗人次：55.6亿，占比52.6%
- 基层诊疗人次和占比连续多年双提升
四大政策亮点
亮点一：长处方"松绑"
政策内容：
- 支持基层对符合条件的慢病患者开具长期处方
- 最长可开具12周处方
- 不纳入次均费用考核
影响：
- 减轻慢病患者频繁开药负担
- 让基层放开手脚提供合理诊疗，不被次均费用KPI束缚
- 吸引慢病患者留在基层接受规范管理
亮点二：差别化待遇政策
政策内容：
- 职工医保普通门诊费用政策范围内支付比例不低于50%
- 适当拉开不同级别医疗机构报销比例
- 落实住院差别化待遇政策
影响：
- 患者在基层看病报销更多、自付更少
- 通过经济杠杆引导群众首选基层就医
- 强化基层的"守门人"功能
亮点三：医共体总额付费创新
政策内容：
- 优化医保基金区域总额管理
- 年度新增医保基金可适当向基层倾斜
- 医共体通过精细化管理、强化健康管理实现当年基金结余的，不作为次年总额指标的调减因素
- 结余留用分配加大向基层医疗机构倾斜
影响：
- 彻底打消医共体"节约基金反而降低次年支付额度"的顾虑
- 引导医共体从"拼数量"转向"拼质量"
- 真实感受到加强健康管理比抢患者数量更有价值
亮点四：按人头付费探索
政策内容：
- 探索适宜基层的门诊按人头付费与慢病管理相结合等多元复合支付方式
- 有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生（团队）
核心机制：
- 将医保基金按人头核定预算总额并打包支付
- 激励基层做好慢病管理，以结余增加收入
- 推动从"重治疗"向"重预防"转变
配套措施
用药保障机制
- 健全"三级"用药衔接联动机制
- 健全紧密型县域医共体内药品采购、配送、使用一体化管理
- 实现处方规范流转、用药需求精准匹配
- 扩大集采政策覆盖面
- 扩大基层常见病、慢性病药品采购、配备、使用范围
医保便民服务
- 提升基层医保便民服务水平
- 打通医保支持基层发展的全链条
对准入的市场影响
影响一：慢病患者加速下沉基层
原因：长处方政策（最长12周）+ 差别化报销比例
准入策略：
- 慢病用药需将基层市场作为主战场之一
- 重视基层医院的药品目录准入
- 配合家庭医生签约体系，提供患者教育工具
影响二：医共体决策权上升
原因：医共体总额付费+结余留用政策
准入策略：
- 药品/器械准入需要医共体层面的统一谈判
- 成本效益证明（DRG/DIP场景）在医共体层面更有说服力
- 帮助医共体提升健康管理能力成为新的合作切入点
影响三：预防管理价值凸显
原因：按人头付费激励健康管理
准入策略：
- 提供慢病管理综合解决方案（药品+服务+数字化工具）
- 强调产品在减少并发症、降低住院率方面的价值
- RWE数据中纳入长期健康产出指标
影响四：基层用药目录重要性提升
原因：基层用药保障机制强化
准入策略：
- 基本药物目录价值重估
- 医共体内药品一体化管理意味着"一次准入，多级覆盖"
- 关注基层集采品种的配备情况
不同角色的应对要点
药企（慢病产品）：
- 重新评估基层市场的战略优先级
- 设计面向基层医院的准入项目（成本效益简化版、患者管理工具）
- 利用长处方政策，设计基层医生教育项目
器械企业：
- 基层适用的筛查、诊断设备需求上升
- 与医共体合作，建设基层筛查网络
- 慢病管理相关的监测设备有新机会
咨询顾问：
- 医共体支付改革咨询
- 基层市场准入路径设计
- 慢病管理解决方案设计
相关阅读路径
本页 → 分级诊疗与医联体建设（分级诊疗体系）→ DRG/DIP支付方式改革（支付方式改革）→ 人才同频策略（分级诊疗场景）（人才同频：基层渗透策略）